К каждому врачу приходят странные пациенты. Поделюсь своим опытом.
1. Молодая женщина со странными жалобами: беспокоят болезненные раны на лице и «загрязненные волосяные фолликулы» на голове. Лицо девушки было покрыто толстым слоем косметики, которую пришлось смыть; процедура демакияжа причиняла болезненность и дискомфорт, она чуть не плакала.
St. localis: на коже нижней части лица — несколько эрозий неправильной формы до 1 см, покрытых корками бурого цвета, окружающая кожа гиперемирована, субъективно: болезненность, жжение, дискомфорт. На коже волосистой части головы высыпаний, шелушения в момент осмотра не обнаружено.
При углубленном расспросе выяснилось, что 2 дня назад девушка решила «почистить» лицо и волосистую часть головы «домашним аппаратом для чистки», купленном в одном сетевом магазине. Что за чудо-прибор — выяснить не удалось, но посетительница с недоумением пояснила мне, что «врач-дерматолог обязан знать это устройство, так как все женщины делают такие процедуры». В результате самоэкзекуции и образовались вышеуказанные очаги на лице, а вот на голове кожа была спокойна, ничего похожего не наблюдалось. Однако, для доказательства наличия «грязи» в волосяных фолликулах мне (и приглашенной коллеге) была продемонстрирована видеозапись, на которой, по мнению женщины, заметно, что из «расширенных пор выскакивают пробки». Пробок мы не увидели, что не понравилось клиентке, мои рекомендации были демонстративно перечеркнуты и она вылетела из кабинета почти как вышеуказанные пробки.
2. Девушка со странными жалобами: беспокоят высыпания на шее и ягодицах. Точнее, необычны не сами жалобы, а локализация сыпи: только шея и ягодицы.
St. localis: на коже нижней части лица, шеи и ягодиц — сыпь, представленная множественными мелкими фолликулярными папуло-пустулами розового цвета, окружающая кожа слегка гиперемирована, субъективно — дискомфорт.
Из анамнеза: эти высыпания появились несколько месяцев назад, с постепенным распространением в пределах вышеуказанных зон. Лечилась «всем» (местные косметические, антибактериальные, антигистаминные и противовоспалительные средства, системные антигистаминные препараты, сорбенты, биодобавки, витамины и др.), без эффекта. Консультирована гинекологом эндокринологом, гастроэнтерологом — без патологии. Куча анализов и инструментальных исследований — все в пределах нормы.
Обычно приблизительный (а иногда и точный) диагноз ставится врачом уже на этапе сбора истории заболевания(анамнеза). Но этот случай поставил меня в тупик: что это? Пиодермия? Но почему такая странная, ограниченная двумя несвязанными зонами тела, локализация? И, вероятно, диагноз был бы поставлен очень приблизительный, если бы я не начала расспрос «с пристрастием». Выяснилось, что пациентка тоже производила ежедневную «чистку» кожи шеи и ягодиц «специальными щетками», купленными в магазине банных принадлежностей! Когда я сказала девушке, что основной причиной «стойкости» данной сыпи — постоянное раздражение, она очень удивилась и ответила мне: «А мне казалось, что чистить нужно интенсивнее…».
3.Молодой человек с жалобами на болезненные высыпания на голове.
St. localis: на коже затылка, с переходом на шею — высыпания, представленные розовыми папулами полушаровидной формы от 0,2 до 0,5 см, мелкими пустулами, корочками на поверхности некоторых элементов, окружающая кожа гиперемирована, субъективно — болезненность, дискомфорт.
Был поставлен диагноз: пиодермия (фолликулиты кожи затылка и шеи), назначено лечение (системный антибиотик, снаружи местная антисептическая и антибактериальная терапия, ограничительный водный режим). Через 2 недели высыпания значительно регрессировали; однако, через некоторое время пациент снова вернулся ко мне с этими же жалобами. Причину рецидива я не понимала, но опять пришлось применить «углубленный анамнез»: и этот юноша оказался гипертрофированно чистоплотным. Он мыл голову 2(!) раза в день («иначе волосы выглядят грязными»), делал начес и укладку с помощью пены и лака сильной фиксации. Прическа и укладка были очень хорошими (даже многие женщины позавидовали бы), а вот высыпания — нет…
4. Женщина средних лет с обычными, на первый взгляд, жалобами: сухость, шелушение, болезненные трещины на коже кистей рук, зуд. Это заболевание — в течение нескольких лет и «ничего не помогает». Были перечислены многие местные кремы и мази, некоторые из которых могли бы хотя бы облегчить состояние, но этого не произошло.
St. localis: на коже кистей рук — разлитая эритема без четких границ, множественные трещины, кровянистые корочки, микроэрозии, экскориации, выраженное мелкопластинчатое шелушение, субъективно — зуд.
Таким пациентам сразу задаю ключевой вопрос: как часто моете руки? Они с гордостью отвечают: я очень чистоплотная (чистоплотный), поэтому мою 20-30 раз в день, а еще протираю влажными салфетками! Конечно, мой совет ограничить контакт кожи рук с водой вызывает как минимум удивление, а в худшем случае негатив: вы же врач, как вы можете такое советовать!
Если спросить любительницу «чисток»(подавляющее большинство из них — представительницы прекрасного пола): зачем она это делает и что она хочет почистить, то получаются такие ответы:
— «все чистят и я чищу»;
— «по совету косметолога»
— «по совету подруги»;
— «потому, что поры забиты грязью»;
— потому, что я хочу ухаживать за своим лицом» и т.п.
Вопрос : «а что вы чистите?» сначала многих ставит в тупик, о потом большинство отвечают: «как что? черные точки!»
«Черные точки» на лице — так называемые «закрытые комедоны» — одно из проявлений acne vulgaris (угрей), не что иное, как расширенные устья волосяных фолликулов, в которых накапливается густое кожное сало. Черный цвет той части секрета, которая видна через расширенное устье волосяного фолликула, обусловлен не внешним загрязнением или окислением кожного сала, а меланином [1] (это вещество также откладывается в коже при загаре).
Таким образом, никакими механическими или инструментальными способами нельзя «почистить» сальную железу, ее выводной проток и волосяной фолликул, более того, «выдавливание прыщей на лице» может быть даже очень опасным.
Кожное сало (себум) вырабатывается сальными железами. Показано, что себум способен защищать кожу от бактериальных и грибковых инфекций, поскольку содержит иммуноглобулин А; кроме того, один из его компонентов — глицерол — играет решающую роль в поддержании гидратации (увлажнения) поверхностного слоя кожи [2].
По-видимому, неуправляемое, навязчивое желание некоторых пациентов бесконечно «чистить» и «мыть» свою кожу не относится к разделу «дерматология», а скорее к специальности «неврология» или даже «психиатрия».
…А неизвестный мне автор фразы, вынесенной в заголовок, был во многом прав: «много хорошо — тоже плохо».
1. Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы. Монография. 2-е изд., — М.: ООО «ФАРМТЕК», — 2014 — 352 с.: ил.
2. Клаус Вольф, Лоуэлл А. Голдсмит, Стивен И. Кац и др. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. — М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, — 2012. — Т. 1. — С.753.
