На приеме -молодой человек 23 лет, с русыми, очень красиво уложенными волосами — такую прическу не у каждой женщины увидишь. Жалуется на болезненные высыпания в области затылка, которые появились 7-10 дней назад, ничем не лечился.
St. localis:в области затылка (волосы здесь очень аккуратно подстрижены) — высыпания, представленные розовыми узелками от 0,3 до 0,5 см, с гнойничком или корочкой на поверхности, окружающая кожа гиперемирована, субъективно ощущает дискомфорт, болезненность в очаге высыпаний.
Обращает на себя внимание то, что волосы залиты тоннами лака, их невозможно раздвинуть для осмотра всей головы. Был поставлен диагноз: «пиодермия (глубокие фолликулиты кожи затылка)» и назначено лечение местными антибактериальными средствами. Кроме того рекомендован ограничительный водный режим (т.е. не мочить место высыпаний*), не тереть, не беспокоить элементы.
Через 2 недели человек с красивой прической вновь посетил меня с небольшим улучшением процесса в области затылка, однако, высыпания сохраняются и приобрели застойно-розовый оттенок, беспокоит болезненность. Уже назначаю системные антибиотики тетрациклинового ряда+флуконазол, остальные рекомендации остаются в силе. Данная терапия привела к значительному улучшению состояния: болезненные узелки исчезли, сохранялись только бледно -фиолетовые пятна на месте бывших элементов сыпи. На том с пациентом распрощались, однако, примерно через месяц, он снова входил в мой кабинет, поражая отличной прической, с теми же жалобами, но только элементов стало больше и они начали подниматься выше по волосистой части головы… Что такое? Почему рецидив? Понимаю, что плохо собрала анамнез в самый первый раз: причина возобновления процесса не ясна. Начинаю «терзать» юношу: принимает ли какие-нибудь препараты, занимается ли спортом (здесь имею в виду т.н. «бодибилдинг акне», хотя сыпи на лице и теле нет), кто он по профессии (подразумеваю профессиональные акне, однако, работа «неопасная», офисная), есть ли какие-то сопутствующие заболевания. В ответ — «не был, не был, не был, не был, даже близко не стоял!». Короче, запутанная история…
ОНА. Молодая женщина 26 лет изначально обратилась по поводу вульгарных угрей на лице, с чем удалось успешно справиться (точнее, добиться длительной ремиссии), а до этого лечение было неэффективным, к тому же предыдущий доктор посоветовал пациентке т.н. ретиноиды — одни из самых «сильных» в данном случае препаратов, но с возможными серьезными побочными эффектами. Нам удалось «погасить» процесс комбинацией местных средств, применением специальных косметических кремов по уходу за кожей, пациентка осталась довольной. Этот положительный опыт возвел меня в глазах девушки в ранг «всемогущей» (есть такие восторженные дамы, их всегда опасаюсь, потому что от обожания они легко могут перейти к ненависти), поэтому со следующей проблемой она опять прибежала ко мне: жалобы на высыпания в области шеи, частично в области нижней части лица, без субъективных ощущений, ни с чем не связывает, самостоятельно применяла какие-то местные средства (не помнит, какие), без видимого эффекта. Причем процесс носил «волнообразный» характер: то стихал, то усиливался.
St. localis: на коже шеи, частично нижней части лица — высыпания, представленные мелкими папулезно-пустулезными элементами розового цвета, некоторые — в устьях волосяных фолликулов, окружающая кожа умеренно гиперемирована, без субъективных ощущений.
Был поставлен диагноз: «пиодермия (фолликулиты, остеофолликулиты кожи шеи, верхней части лица)». Также, как и предыдущему клиенту, были назначены различные (в течение длительного времени) местные антибактериальные средства (официнальные и экстемпоральные, т.е. изготовленные непосредственно в аптеке по рецепту) — и ничего не помогло! Временное улучшение наступило летом, когда пациентка была на юге. Потом все вернулось на круги своя. При этом девушка пишет мне смс-ки, умоляет помочь, а я ничего сделать не могу, просто не знаю, что подумать…
Оговорюсь, что она в целом здорова, проблем с гинекологией и другими органами нет. Опять загадка…
Здесь хочу отметить, что трудные и плохо поддающиеся лечению казалось бы банальные заболевания (а тем более, если больной посетил нескольких врачей и все без толку) обычно свидетельствуют, на мой взгляд, о двух состояниях:
— это действительно что-то серьезное (неоплазия или паранеоплазия);
— мы что-то не понимаем, а суть процесса лежит совсем в другой плоскости.
В данных клинических примерах склонялась ко 2-му пункту, и обычно в таких случаях приходится думать о патомимии или психодерматологических заболеваниях.
Согласно одной из классификаций, которая является наиболее простой, в то же время дает четкое и полное определение таким состояниям, все психодерматологические заболевания делятся на 2 группы**:
1.Первичные психические
— дисморфическое расстройство (дисморфофобия, атипичная боль/жжение, трихотилломания, бредовые расстройства) — кожная сыпь является результатом аутодеструктивных действий; критика к своему состоянию недостаточна или отсутствует; плохой прогноз при отсутствии терапии
2.Первично дерматологические
— развитие кожных заболеваний ведет к развитию депрессивных и тревожных расстройств, что, в свою очередь, ухудшает течение дерматологического процесса (например, псориаз, экзема), «порочный круг» замыкается.
Из вышеуказанного описания ясно, что все эти процессы объединены одним: наличием психического и/или невротического расстройства; однако, у моих пациентов не отмечалось ни того, ни другого, они были бодры и веселы, беспокоило только состояние кожи.
А разгадка пришла случайно, и ей нет определения в медицине, существует только общечеловеческое понятие — ГЛУПОСТЬ! Из тех вариантов, когда лезут во включенный телевизор «только подкрутить», бросаются под колеса автомобиля, потому, что «здесь и сейчас надо перейти дорогу» или вбивают в некоторые части своего тела инородные предметы «для красоты». И все это может обернуться тяжелой травмой или даже смертельным исходом, в отличие от моих случаев: здесь все закончилось хорошо, когда выяснились причины хронического, упорного течения дерматозов. При углубленном расспросе молодой человек признался, что для поддержания «красивой прически» он моет волосы 2 раза в день, утром и вечером, натирает различными косметическими средствами, а сверху заливает лаком для фиксации, а «иначе волосы грязные и плохо выглядят». То, что он ежедневно нарушает биоциноз кожи, удаляет защитную липидную мантию и еще втирает в кожу головы различные химические вещества, что и привело к появлению гнойничковых элементов, не бралось во внимание, а аргумент был «железный»: «а как же тогда начес делать»?
Девушка тоже дала «волю» своим рукам: каждый день «очищала» кожу лица и шеи скрабами и специальной щеткой, что вызвало распространение высыпаний. Ничего плохого в этой «процедуре» она также не видела.
Задача врача — убедительно беседовать с каждым пациентом, объяснять и рассказывать суть его заболевания, возможные профилактические и лечебные мероприятия. Но! Глупость лечится плохо, порой хуже, чем невротические расстройства, ведь «как сказал наш дорогой шеф, если человек идиот — то это надолго!» (Из к/ф «Бриллиантовая рука»)
*. Кочергин Н.Г., Олисова О.Ю., ред. Клиническая хрестоматия по детской дерматологии. М.: Практическая Медицина; 2016.
** Вольф К., Голдсмит Л.А., Кац С.И., Джилкрест Б.А., Паллер Э.С., Леффель Д.Дж. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Пер. с англ. М.: Изд. Панфилова; БИНОМ; 2012. т.2: 997.
